Historia Clinica en medicina . VARIOS CASOS !

👉Preparación preoperatoria con dieta extrema en paciente con obesidad mórbida

Historia clínica

• Nombre: Juan Pérez 

• Edad: 42 años

• Sexo: Masculino

• Motivo de consulta: Evaluación preoperatoria para cirugía bariátrica (bypass gástrico).

• Antecedentes personales:

o Obesidad mórbida desde los 25 años.

o Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con losartán 50 mg/día.

o Apnea obstructiva del sueño (AOS), en uso de CPAP nocturno.

o Dislipidemia (colesterol LDL elevado), en tratamiento con atorvastatina 20 mg/día.

o No fumador, no consume alcohol.

• Antecedentes familiares:

o Padre con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

o Madre con obesidad e HTA.

Examen físico

• Peso: 160 kg

• Talla: 1.75 m

• IMC: 52.2 kg/m² (obesidad mórbida).

• Presión arterial: 145/90 mmHg.

• Frecuencia cardíaca: 88 lpm.

• Exploración abdominal: Abdomen globuloso, sin masas palpables, peristaltismo presente.

• Extremidades: Edema leve en miembros inferiores.

Estudios de laboratorio (preoperatorios)

• Hemoglobina: 13.5 g/dL (normal: 12-16 g/dL).

• Leucocitos: 7,500/mm³ (normal: 4,000-11,000/mm³).

• Plaquetas: 250,000/mm³ (normal: 150,000-450,000/mm³).

• Glucosa en ayunas: 110 mg/dL (normal: 70-100 mg/dL).

• HbA1c: 6.2% (normal: <5.7%).

• Colesterol total: 220 mg/dL (normal: <200 mg/dL).

• Colesterol LDL: 150 mg/dL (normal: <100 mg/dL).

• Colesterol HDL: 35 mg/dL (normal: >40 mg/dL).

• Triglicéridos: 180 mg/dL (normal: <150 mg/dL).

• Función hepática:

o ALT: 45 U/L (normal: 7-56 U/L).

o AST: 40 U/L (normal: 10-40 U/L).

• Función renal:

o Creatinina: 1.1 mg/dL (normal: 0.6-1.2 mg/dL).

o TFG: 85 mL/min/1.73 m² (normal: >60 mL/min/1.73 m²).

Estudios de imagen

• Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño (esteatosis hepática grado II).

• Radiografía de tórax: Sin hallazgos relevantes.

• Endoscopia digestiva alta: Sin lesiones ulcerosas ni varices esofágicas.

Diagnóstico

1. Obesidad mórbida (IMC 52.2 kg/m²).

2. Esteatosis hepática grado II.

3. Hipertensión arterial controlada.

4. Apnea obstructiva del sueño en tratamiento.

5. Dislipidemia.

Manejo médico preoperatorio

El paciente fue candidato para cirugía bariátrica (bypass gástrico) debido a su obesidad mórbida y comorbilidades asociadas. Para reducir el tamaño del hígado y facilitar el acceso quirúrgico, se implementó una dieta hipocalórica extrema supervisada.

• Dieta preoperatoria:

o Duración: 4 semanas antes de la cirugía.

o Tipo: Dieta hipocalórica extrema (800 kcal/día).

 Batidos de proteínas (2-3 por día, 200 kcal cada uno).

 Vegetales bajos en calorías (espinacas, pepino, apio).

 Caldos claros sin grasa.

 Suplementos vitamínicos (multivitamínico, vitamina D, calcio).

o Hidratación: 2 litros de agua al día.

• Manejo farmacológico:

o Continuación de losartán 50 mg/día para HTA.

o Continuación de atorvastatina 20 mg/día para dislipidemia.

o Omeprazol 20 mg/día para protección gástrica.

o Suplementos de potasio (20 mEq/día) para prevenir hipokalemia por la dieta.

Seguimiento durante la dieta

• Semana 1:

o Pérdida de peso: 3 kg.

o Presión arterial: 140/85 mmHg.

o Laboratorios: Potasio 3.8 mEq/L (normal), glucosa 100 mg/dL.

o El paciente refiere hambre leve pero tolera bien la dieta.

o Pérdida de peso acumulada: 6 kg.

o Presión arterial: 135/80 mmHg.

o Laboratorios: Colesterol LDL 130 mg/dL, triglicéridos 160 mg/dL.

o El paciente refiere mayor adaptación a la dieta.

o Pérdida de peso acumulada: 9 kg.

o Presión arterial: 130/80 mmHg.

o Laboratorios: HbA1c 5.9%, función hepática estable.

o El paciente se siente más activo y con mejoría en la apnea del sueño.

o Pérdida de peso acumulada: 12 kg.

o Presión arterial: 125/75 mmHg.

o Laboratorios: Todos dentro de rangos normales.

o El paciente está listo para la cirugía.

• Cirugía: Bypass gástrico laparoscópico sin complicaciones.

• Manejo postoperatorio:

o Dieta líquida durante 2 semanas, seguida de dieta blanda.

o Continuación de suplementos vitamínicos.

o Control estricto de presión arterial y glucemia.

o Seguimiento nutricional y psicológico.

Resultados a 6 meses

• Peso: 120 kg (pérdida de 40 kg).

• IMC: 39.2 kg/m².

• Comorbilidades:

o HTA controlada sin medicación.

o Apnea del sueño resuelta.

o Dislipidemia mejorada (colesterol LDL 90 mg/dL).

• Calidad de vida: El paciente refiere mejoría significativa en su movilidad, autoestima y salud general.

Las dietas extremas son una herramienta poderosa en el ámbito médico, pero su uso debe estar rigurosamente supervisado por profesionales de la salud. Estas dietas no solo preparan el cuerpo para cirugías complejas, sino que también pueden salvar vidas al reducir riesgos y mejorar los resultados quirúrgicos. Sin embargo, es crucial recordar que no son adecuadas para el uso general están diseñadas para minimizar riesgos y optimizar los resultados quirúrgico y pueden ser peligrosas si se implementan sin supervisión médica.

👊Historia Clínica del Paciente con Síndrome de Marfan

• Nombre: Juan Pérez
• Edad: 28 años
• Sexo: Masculino
• Ocupación: Ingeniero de software
• Fecha de Consulta: 16 de febrero de 2025
• Motivo de Consulta: Dolor en el pecho y dificultades para respirar durante el ejercicio.

Antecedentes Familiares

• Padre: Diagnóstico de síndrome de Marfan, fallecido por disección aórtica a los 45 años.
• Madre: Sin antecedentes relevantes.
• Hermanos: Una hermana con diagnóstico de escoliosis.

Antecedentes Personales

• Enfermedades Crónicas: Miopía severa, escoliosis.
• Cirugías: Ninguna.
• Alergias: Ninguna conocida.
• Medicamentos Actuales: Ninguno.

Exploración Física

Signos Vitales:

• Frecuencia Cardiaca: 78 latidos por minuto
• Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto
• Presión Arterial: 135/85 mmHg
• Temperatura: 36.8°C

Examen General:

• Constitución: Alto y delgado
• Talla: 1.98 m
• Peso: 75 kg
• IMC: 19 kg/m²

Sistema Cardiovascular:

• Inspección: Pulsaciones visibles en la región precordial.
• Palpación: Latido apexiano desplazado hacia la izquierda.
• Auscultación: Soplo sistólico en foco mitral (prolapso de la válvula mitral), soplo diastólico en foco aórtico (insuficiencia aórtica).

Sistema Respiratorio:

• Inspección: Tórax en embudo (pectus excavatum).
• Palpación: Simétrica.
• Auscultación: Murmullo vesicular presente, sin ruidos adventicios.

Sistema Musculoesquelético:

• Inspección: Escoliosis, hiperlaxitud articular, aracnodactilia (dedos largos y delgados), pie plano.
• Palpación: Dolor en articulaciones de rodillas y caderas.
• Extremidades: Extensión de codo limitada, protrusión del acetábulo.

Sistema Ocular:

• Inspección: Miopía severa, ectopia lentis (desplazamiento del cristalino).
• Auscultación: Sin anomalías.

Sistema Neurológico:

• Estado mental: Alerta y orientado.
• Fuerza muscular: 5/5 en todas las extremidades.
• Reflejos: Normales.

Valores de Laboratorio

Hemograma Completo:

• Hemoglobina: 13.5 g/dL (normal)
• Hematocrito: 41% (normal)
• Recuento de Leucocitos: 6,000/mm³ (normal)
• Recuento de Plaquetas: 250,000/mm³ (normal)

Perfil Lipídico:

• Colesterol Total: 180 mg/dL (normal)
• HDL: 50 mg/dL (normal)
• LDL: 100 mg/dL (normal)
• Triglicéridos: 90 mg/dL (normal)

Electrolitos Sanguíneos:

• Sodio: 140 mEq/L (normal)
• Potasio: 4.0 mEq/L (normal)
• Cloro: 100 mEq/L (normal)
• Calcio: 9.5 mg/dL (normal)

Función Renal:

• Creatinina: 0.9 mg/dL (normal)
• BUN: 14 mg/dL (normal)

Función Hepática:

• AST: 20 U/L (normal)
• ALT: 22 U/L (normal)

Estudios y Exploraciones

Ecocardiograma:

• Dilatación de la aorta ascendente.
• Prolapso de la válvula mitral.
• Insuficiencia aórtica leve.

Radiografía de Tórax:

• Pectus excavatum.
• Escoliosis.

Resonancia Magnética (RM) de Columna:

• Escoliosis torácica.
• Ectasia dural.

Examen Oftalmológico:

• Miopía severa.
• Ectopia lentis (desplazamiento del cristalino).

Tratamiento

Medicación:

• Betabloqueadores: Atenolol 50 mg/día para disminuir la presión arterial y reducir el riesgo de disección aórtica.
• Inhibidores de la ECA: Enalapril 10 mg/día para manejar la insuficiencia cardíaca.
• Gotas oculares para glaucoma: Timolol 0.5%, una gota en cada ojo dos veces al día.

👊Olor afrutado en el aliento y cetoacidosis diabética

• Paciente: Hombre de 28 años.
• Motivo de consulta: Aliento con olor dulce o afrutado, fatiga extrema, náuseas y vómitos.
• Antecedentes personales:
• Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 a los 14 años.
• Tratamiento con insulina, pero con adherencia irregular en los últimos meses.
• Sin otros antecedentes médicos relevantes.
• Antecedentes familiares: Padre con diabetes tipo 2.
• Historia social: Fumador ocasional, no consume alcohol ni drogas.

Manifestaciones clínicas

• Síntomas principales:
• Aliento con olor dulce o afrutado (similar a manzanas podridas).
• Fatiga extrema y debilidad generalizada.
• Náuseas y vómitos recurrentes en los últimos 3 días.
• Sed excesiva y micción frecuente.
• Dolor abdominal difuso.
• Examen físico:
• Estado general: Decaído, deshidratado.
• Piel: Seca y caliente al tacto.
• Mucosas: Secas.
• Respiración: Taquipnea (respiración rápida) con aliento cetónico (olor afrutado).
• Abdomen: Dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
• Signos vitales:
• Presión arterial: 90/60 mmHg (hipotensión).
• Frecuencia cardíaca: 110 lpm (taquicardia).
• Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
• Temperatura: 37.5°C (afebril).

• Glucosa en sangre: 480 mg/dL (normal: 70-110 mg/dL).
• Cetonas en sangre: 5.2 mmol/L (normal: <0.6 mmol/L).
• pH arterial: 7.18 (acidosis metabólica, normal: 7.35-7.45).
• Bicarbonato (HCO3): 10 mEq/L (normal: 22-28 mEq/L).
• Electrolitos:
• Sodio: 130 mEq/L (hiponatremia, normal: 135-145 mEq/L).
• Potasio: 5.8 mEq/L (hiperpotasemia, normal: 3.5-5.0 mEq/L).
• Función renal:
• Creatinina: 1.8 mg/dL (elevada, normal: 0.6-1.2 mg/dL).
• Urea: 60 mg/dL (elevada, normal: 10-50 mg/dL).
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 12% (elevada, normal: <5.7%).

 Estudios complementarios

• Radiografía de tórax: Sin hallazgos patológicos.
• Electrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal, sin signos de isquemia.
• Ecografía abdominal: Sin alteraciones significativas.

 Diagnóstico

• Diagnóstico principal: Cetoacidosis diabética (CAD) secundaria a diabetes mellitus tipo 1 descompensada.
• Diagnóstico diferencial:
• Hiperglucemia hiperosmolar no cetósica.
• Intoxicación por metanol o etilenglicol.
• Sepsis.

 Tratamiento

El tratamiento de la cetoacidosis diabética se basa en la corrección de la deshidratación, la hiperglucemia y la acidosis metabólica. A continuación, se detalla el manejo inicial:

1. Hidratación:
• Solución salina al 0.9%: 1 litro en la primera hora, seguido de 500 mL/hora durante las siguientes 4 horas.
• Objetivo: Restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular.
2. Insulina:
• Insulina rápida intravenosa: Bolo inicial de 0.1 U/kg, seguido de infusión continua de 0.1 U/kg/hora.
• Objetivo: Reducir la glucemia gradualmente (disminución de 50-75 mg/dL por hora).
3. Corrección de electrolitos:
• Potasio: Si el potasio sérico es <5.0 mEq/L, agregar 20-30 mEq de cloruro de potasio por litro de solución salina.
• Objetivo: Prevenir la hipopotasemia secundaria al tratamiento con insulina.
4. Bicarbonato:
• Solo si el pH es <6.9: Administrar 100 mEq de bicarbonato de sodio diluido en 400 mL de agua destilada, infundido en 2 horas.
• Objetivo: Corregir la acidosis metabólica severa.
5. Monitorización continua:
• Glucemia capilar cada hora.
• Electrolitos séricos cada 4 horas.
• Gasometría arterial cada 6 horas.

Seguimiento

• Primeras 24 horas:
• Mejoría clínica: Disminución de la fatiga, náuseas y vómitos.
• Glucemia: Reducción a 250 mg/dL.
• Cetonas en sangre: Disminución a 1.5 mmol/L.
• pH arterial: Mejoría a 7.30.
• 48 horas:
• Transición a insulina subcutánea: Insulina glargina (10 U al día) y insulina rápida antes de las comidas.
• Alta hospitalaria con plan de seguimiento endocrinológico.

 Pronóstico

• A corto plazo: Buena respuesta al tratamiento, con resolución de la cetoacidosis en 48 horas.
• A largo plazo: Dependerá de la adherencia al tratamiento con insulina y el control glucémico. Educación del paciente sobre la importancia del manejo adecuado de la diabetes.

 Enfoque educativo

• Educación del paciente:
• Uso correcto de la insulina.
• Monitoreo frecuente de la glucemia.
• Reconocimiento de síntomas de descompensación (sed excesiva, aliento afrutado, fatiga).
• Plan de alimentación adecuado para diabéticos.

 Integración :

El caso clínico presentado ilustra cómo un olor afrutado en el aliento puede ser un signo de alerta temprana de una condición grave como la cetoacidosis diabética. Este aroma, causado por la acumulación de cetonas en el cuerpo, es una señal de que el metabolismo está funcionando de manera anormal debido a la falta de insulina. El tratamiento oportuno, que incluye hidratación, insulina y corrección de electrolitos, es crucial para prevenir complicaciones potencialmente mortales.

Además, este caso destaca la importancia de la educación del paciente en el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes. Reconocer los síntomas y buscar atención médica a tiempo puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

👌Accidente Cerebeloso con Afectación Visual

• Nombre: Juan Pérez

• Edad: 45 años

• Sexo: Masculino

• Ocupación: Ingeniero

• Motivo de consulta: Pérdida súbita de la visión y dificultad para coordinar movimientos.

• Antecedentes personales: Hipertensión arterial controlada, no diabético, no fumador.

• Antecedentes familiares: Padre con enfermedad cardiovascular.

• Historia del problema actual:

El paciente refiere que, mientras conducía, experimentó un mareo intenso seguido de visión borrosa y pérdida total de la visión en ambos ojos. También presenta dificultad para caminar y coordinar movimientos. Los síntomas comenzaron hace 6 horas y no han mejorado.

Examen Físico

• Estado general: Consciente, orientado, pero ansioso.

• Signos vitales:

o Presión arterial: 160/95 mmHg

o Frecuencia cardíaca: 90 lpm

o Frecuencia respiratoria: 18 rpm

o Temperatura: 36.5°C

• Examen neurológico:

o Visión: Ceguera bilateral (no percibe luz).

o Movimientos oculares: Nistagmo horizontal bilateral.

o Coordinación: Ataxia en extremidades superiores e inferiores.

o Reflejos: Reflejos osteotendinosos aumentados en extremidades inferiores.

• Examen oftalmológico:

o Pupilas isocóricas (tamaño igual), pero arreactivas a la luz.

o Fondo de ojo: Papiledema bilateral leve.

Estudios Complementarios

1. Tomografía Computarizada (TC) de cráneo:

o Hallazgos: Lesión isquémica en el lóbulo cerebeloso derecho, con edema compresivo del tronco encefálico.

o Interpretación: Accidente cerebrovascular (ACV) cerebeloso con afectación de vías visuales.

2. Resonancia Magnética (RM) de cráneo:

o Hallazgos: Infarto cerebeloso derecho que compromete el núcleo dentado y las vías ópticas a nivel del mesencéfalo.

o Interpretación: Confirma el diagnóstico de ACV cerebeloso.

3. Angiografía por TC:

o Hallazgos: Oclusión parcial de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) derecha.

o Interpretación: Isquemia en el territorio de la PICA.

4. Electroencefalograma (EEG):

o Hallazgos: Actividad lenta en regiones occipitales, compatible con afectación visual cortical.

5. Valores de laboratorio:

o Hemograma: Normal.

o Glucosa: 110 mg/dL (normal).

o Perfil lipídico: Colesterol total: 240 mg/dL (elevado), LDL: 160 mg/dL (elevado).

o Coagulación: Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP) dentro de rangos normales.

Diagnóstico

• Diagnóstico principal: Accidente cerebrovascular isquémico cerebeloso derecho con afectación de vías visuales y tronco encefálico.

• Diagnóstico diferencial:

o Hemorragia cerebelosa.

o Esclerosis múltiple.

o Tumor cerebeloso.

Tratamiento y Manejo Médico

1. Fase aguda:

o Manejo de la presión arterial: Labetalol intravenoso para mantener la presión arterial en 140/90 mmHg.

o Terapia antitrombótica: Aspirina 325 mg oral al día.

o Neuroprotección: Citicolina intravenosa para reducir el daño neuronal.

o Control del edema cerebral: Manitol intravenoso para reducir el edema cerebeloso.

2. Rehabilitación:

o Terapia visual: Ejercicios de estimulación visual para intentar recuperar la función visual.

o Fisioterapia: Para mejorar la ataxia y la coordinación motora.

o Terapia ocupacional: Para adaptarse a la pérdida de visión.

3. Manejo de factores de riesgo:

o Estatinas (Atorvastatina 40 mg/día) para controlar el colesterol.

Derivaciones

1. Neurología: Para seguimiento del ACV y ajuste del tratamiento.

2. Oftalmología: Para evaluación de la función visual y manejo de la ceguera cortical.

3. Rehabilitación: Para terapia física y ocupacional.

4. Nutrición: Para plan de alimentación saludable y control de lípidos.

Seguimiento

• Primera semana:

o Reevaluación neurológica y oftalmológica.

o Control de presión arterial y perfil lipídico.

• Primer mes:

o Repetir RM de cráneo para evaluar evolución de la lesión.

o Continuar terapia de rehabilitación.

• Tercer mes:

o Evaluación del progreso en la recuperación visual y motora.

o Ajuste de medicamentos según evolución.

Pronóstico

El pronóstico depende de la extensión del daño cerebral y la respuesta al tratamiento. La ceguera cortical puede ser reversible en algunos casos, pero la recuperación completa es poco común. La rehabilitación temprana mejora las posibilidades de recuperación funcional.

Este caso clínico es un ejemplo de cómo un accidente cerebeloso puede afectar la visión y otras funciones neurológicas. Este caso es ficticio y está diseñado para fines educativos.

Fuentes sugeridas:

• Libros: "Harrison’s Principles of Internal Medicine", "Principles of Genetics".
• Artículos científicos: PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/).
• Páginas web: MedlinePlus (https://medlineplus.gov/), Orphanet.