Repasos
Placenta previa
- Impacto inicial: Gestante en tercer trimestre con sangrado transvaginal indoloro → piensa en placenta previa.
- Palabras clave: Sangrado indoloro, tercer trimestre, ecografía transvaginal, cesárea, implantación baja
- Agente etiológico: Implantación anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno
- Grupo etario o población afectada: Gestantes en el tercer trimestre, especialmente con factores de riesgo (multíparas, cesáreas previas)
- Cesárea previa o múltiples cirugías uterinas
- Embarazo múltiple
- Multiparidad
- Edad materna avanzada
- Tabaquismo
- Sangrado vaginal rojo brillante, súbito, indoloro
- A menudo sin contracciones ni signos de sufrimiento fetal en fases iniciales
- Puede debutar en reposo o al esfuerzo leve
- Sangrado vaginal súbito en segundo o tercer trimestre
- Sin dolor ni actividad uterina perceptible
- Ansiedad por hemorragia
- Sangrado activo sin signos de irritación peritoneal
- Útero blando, no doloroso
- Prohibido tacto vaginal sin ecografía previa
- Ecografía transvaginal: localiza con precisión el borde placentario
- Ecografía abdominal: útil como primer paso, menos sensible
Dato patognomónico: Sangrado transvaginal indoloro en tercer trimestre con ecografía mostrando placenta sobre OCI
Diagnóstico diferencial:
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
- Ruptura uterina
- Vasoprevia
- Sangrado cervical o vaginal
Tratamiento de elección y dosis:
- Cesárea electiva entre las 36–38 semanas según tipo y sangrado
- Hospitalización si sangrado activo o recurrente
- Corticoides antenatales si <34 semanas (betametasona 12 mg IM cada 24 h × 2 dosis)
Manejo adicional o coadyuvante:
- Reposo pélvico (sin relaciones, tactos ni ejercicio)
- Transfusiones si hay hemorragia significativa
- Monitoreo fetal no estresante
- Evaluar por acretismo placentario si placenta previa + cesárea previa
- Hemorragia materna severa
- Trabajo de parto prematuro
- Placenta accreta/percreta
- Cesárea de emergencia
- Morbilidad fetal por prematuridad
- Ecografía TV: placenta cubriendo total o parcialmente OCI
- RM: útil en sospecha de placenta acreta (invasión)
Laboratorios destacados:
- Hb/Hto ↓ si sangrado
- Grupo y Rh (preparar sangre si necesario)
- Pruebas cruzadas
- Evaluar necesidad de anti-D si madre Rh negativa
Flash resumen: Placenta previa = inserción anómala placentaria sobre el OCI → sangrado indoloro en tercer trimestre. Diagnóstico con ecografía. Prohibido tacto vaginal. Manejo obstétrico individualizado; usualmente requiere cesárea.
Preguntas clave del médico y respuestas de la paciente
- ¿Desde cuándo nota el sangrado? Desde hace aproximadamente una hora. Fue abundante al inicio.
- ¿El sangrado se asoció a dolor abdominal o contracciones? No. No sentí ningún dolor.
- ¿Ha tenido relaciones sexuales recientemente? No. Estoy en reposo desde hace semanas.
- ¿Tuvo episodios similares anteriormente? Sí, hace unos 10 días, pero fue más leve y se detuvo solo.
- ¿Cuántos partos o cesáreas ha tenido? Tres cesáreas. Todos a término.
- ¿Ha tenido controles prenatales? Sí, ecografías normales hasta el segundo trimestre. No he tenido sangrados en mis otros embarazos.
Historial Clínico Completo
Nombre: AnaEdad: 34 años
Nacionalidad: ok
Estado civil: Casada
Escolaridad: Universitaria
Ocupación: Secretaria administrativa
Número de expediente: 00527-P
Fecha de ingreso: 18 de marzo de 2025
Motivo de consulta:
"Sangrado vaginal sin dolor en el tercer trimestre"
Padecimiento actual:
Paciente G4P3A0 de 34 años con embarazo de 32 semanas según FUM y ecografía precoz, quien refiere que hace aproximadamente 1 hora presentó sangrado vaginal rojo brillante, de inicio súbito mientras permanecía en reposo en su hogar. El sangrado no se acompañó de dolor abdominal ni contracciones uterinas. Niega salida de líquido claro, fiebre, actividad física o relaciones sexuales en las últimas semanas. No hay disminución de movimientos fetales. Refiere episodio similar hace dos semanas de menor cuantía que se autolimitó, sin búsqueda de atención médica. Actualmente el sangrado ha disminuido, pero persiste en pequeña cantidad. Niega síntomas urinarios, cefalea, visión borrosa o hinchazón.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Antecedentes prenatales actuales:
Prueba de Coombs indirecta: negativa
Motivo de consulta:
"Sangrado vaginal sin dolor en el tercer trimestre"
Padecimiento actual:
Paciente G4P3A0 de 34 años con embarazo de 32 semanas según FUM y ecografía precoz, quien refiere que hace aproximadamente 1 hora presentó sangrado vaginal rojo brillante, de inicio súbito mientras permanecía en reposo en su hogar. El sangrado no se acompañó de dolor abdominal ni contracciones uterinas. Niega salida de líquido claro, fiebre, actividad física o relaciones sexuales en las últimas semanas. No hay disminución de movimientos fetales. Refiere episodio similar hace dos semanas de menor cuantía que se autolimitó, sin búsqueda de atención médica. Actualmente el sangrado ha disminuido, pero persiste en pequeña cantidad. Niega síntomas urinarios, cefalea, visión borrosa o hinchazón.
Antecedentes gineco-obstétricos:
- Menarquia: 12 años
- Ciclos menstruales: regulares, sin dismenorrea
- Gestas: 4
- Partos: 3 cesáreas (todas electivas, sin complicaciones)
- Abortos: 0
- Ninguna historia de hemorragias posparto o infecciones puerperales
- No planificación actual
- Sin hipertensión, diabetes ni enfermedades tiroideas
- No antecedentes de trombofilias, coagulopatías ni transfusiones
- No cirugías fuera de cesáreas
- No alergias conocidas
- Madre con hipertensión arterial controlada
- Padre con diabetes tipo 2
- Sin enfermedades hereditarias relevantes
- Vive con su esposo y dos hijos
- Vivienda adecuada, con agua potable y electricidad
- No fumadora, no consumo de alcohol o drogas
- Dieta adecuada, ganancia ponderal adecuada en embarazo
Antecedentes prenatales actuales:
- Control prenatal regular desde la semana 10
- Tres ecografías previas normales
- Serologías negativas para infecciones TORCH
- Suplementación con ácido fólico y hierro
Prueba de Coombs indirecta: negativa
Revisión por aparatos y sistemas:
- Neurológico: sin cefalea ni convulsiones
- Cardiopulmonar: sin disnea, dolor torácico ni palpitaciones
- Gastrointestinal: sin náuseas, vómitos ni dolor
- Genitourinario: sangrado vaginal moderado; niega leucorrea o disuria
- Locomotor y tegumentario: sin edemas ni lesiones
- TA: 110/65 mmHg
- FC: 88 lpm
- T: 36.9°C
- FR: 18 rpm
- Peso: 73 kg
- Talla: 1.62 m
- Estado general: alerta, orientada, sin disnea, sin palidez ni datos de hipovolemia
- Cabeza/cuello: sin linfoadenopatías, mucosas húmedas
- Abdomen: útero gestante de tamaño acorde (AU 31 cm), tono uterino normal, sin dolor a la palpación
- Genitales externos: escasa cantidad de sangre roja brillante, sin coágulos; cuello no evaluado por vía vaginal
- Auscultación fetal: FCF 145 lpm, ritmo regular
SOAP
S (Subjetivo): Gestante de 32 semanas con sangrado transvaginal rojo brillante, indoloro, sin contracciones ni fiebre. Antecedente de cesáreas múltiples. Sin signos de trabajo de parto.O (Objetivo):
- PA: 110/65 mmHg
- FC: 88 lpm
- T: 36.9°C
- No dolor a la palpación uterina
- AU: 31 cm, LCF (+) normodinámicos
- Sangrado escaso persistente en genitales externos
- No se realiza tacto vaginal por riesgo de hemorragia
- Feto activo, sin signos de sufrimiento
A (Análisis):
Placenta previa parcial, diagnosticada por ecografía transvaginal en gestante de 32 semanas con sangrado indoloro, cesáreas previas y sin signos de trabajo de parto.
Tratamiento hospitalario
La paciente permaneció estable, sin nuevos episodios de sangrado. Al completar maduración pulmonar fetal y con monitoreo favorable, fue dada de alta con reposo en casa, instrucciones de signos de alarma y fecha de cesárea programada.
- Gestante con probable placenta previa (por sangrado indoloro en tercer trimestre + cesáreas previas)
- Estabilidad hemodinámica materna y fetal
- Necesario confirmar por imagen
- Estudios solicitados
- Hemoglobina: 10.5 g/dL
- Hematocrito: 32%
- Plaquetas: 230,000/mm³
- Grupo y Rh: O negativo
- Prueba de Coombs indirecta: negativa
- INR: 1.0
- Glucosa y creatinina: normales
- Uroanálisis: sin alteraciones
- Ecografía transabdominal: placenta anterior baja, borde a 1 cm del orificio cervical interno
- Ecografía transvaginal (realizada por personal entrenado): placenta parcialmente cubriendo el orificio cervical interno → placenta previa parcial
Placenta previa parcial, diagnosticada por ecografía transvaginal en gestante de 32 semanas con sangrado indoloro, cesáreas previas y sin signos de trabajo de parto.
Tratamiento hospitalario
- Hospitalización para observación
- Reposo absoluto en cama
- Monitoreo fetal (registro cardiotocográfico 1–2 veces al día)
- Evaluación de pérdida hemática diaria
- Preparación hemodinámica: cruzar sangre, vía venosa activa
- Aplicación de betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis para maduración pulmonar (por <34 sem)
- Si Rh negativa (como en este caso): administrar anti-D (300 µg IM una vez)
- Vigilancia de signos de trabajo de parto
- Planificación de cesárea electiva a las 37 semanas si no hay complicaciones
La paciente permaneció estable, sin nuevos episodios de sangrado. Al completar maduración pulmonar fetal y con monitoreo favorable, fue dada de alta con reposo en casa, instrucciones de signos de alarma y fecha de cesárea programada.