Resumen exam
Hemorragia Subaracnoidea: El accidente cerebrovascular más devastador
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico que ocurre cuando se rompe un vaso sanguíneo en el espacio subaracnoideo, es decir, entre el cerebro y las membranas que lo recubren (meninges).
Diagnóstico =Tomografía axial computarizada (TAC): método inicial.
Paciente: Mujer de 55 años, hipertensa, sin antecedentes quirúrgicos.
Motivo de consulta: Cefalea súbita intensa (“como un rayo”), seguida de vómitos y pérdida transitoria de conciencia.
Exploración física:
Imágenes:
Tratamiento:
- Su aparición suele ser súbita y representa una urgencia médica.
- Causa principal =La más frecuente es la ruptura de un aneurisma cerebral sacular.
- Puede deberse a =malformaciones arteriovenosas, traumatismos o trastornos de coagulación.
- Importancia clínica =Representa un pequeño porcentaje de los ACV, pero con alta mortalidad y riesgo de secuelas neurológicas severas.
- Puede provocar daño cerebral por presión, isquemia secundaria, hidrocefalia o vasoespasmo.
Tabla de signos y síntomas comunes
| Manifestación clínica | Descripción / Observaciones |
|---|---|
| Cefalea intensa (cefalea en trueno) | Dolor de cabeza súbito, severo, "el peor de su vida" |
| Náuseas y vómitos | De aparición repentina, muchas veces junto con la cefalea |
| Rigidez de nuca | Dificultad o dolor al mover el cuello (signo de irritación meníngea) |
| Pérdida de conciencia | Puede ocurrir en los primeros minutos tras la ruptura |
| Fotofobia | Sensibilidad exagerada a la luz |
| Somnolencia o confusión | Alteración del estado mental o del nivel de conciencia |
| Convulsiones | Más comunes si hay sangrado masivo o compromiso cortical |
| Déficit neurológico focal | hemiparesia, disartria o afasia según la localización del sangrado |
| Visión doble o borrosa | Si hay afectación de nervios craneales, especialmente el III par |
Diagnóstico =Tomografía axial computarizada (TAC): método inicial.
- Si la TAC es negativa pero hay sospecha: punción lumbar.
- Posteriormente, se realiza angiografía cerebral para localizar el aneurisma.
- Control de presión arterial, anticonvulsivos y analgésicos.
- En caso de aneurisma: clipado quirúrgico o embolización endovascular.
Caso Clínico 1: Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma
Motivo de consulta: Cefalea súbita intensa (“como un rayo”), seguida de vómitos y pérdida transitoria de conciencia.
Exploración física:
- Estado de conciencia: obnubilada (Glasgow 12)
- Rigidez de nuca presente
- Signo de Kernig positivo
- PA: 180/100 mmHg
- Hemoglobina: 13.5 g/dL
- Leucocitos: 12,300 /µL
- Plaquetas: 240,000 /µL
- INR: 1.1
- Glucosa: 101 mg/dL
- Creatinina: 0.9 mg/dL
- Sodio: 138 mEq/L
- Potasio: 4.2 mEq/L
Imágenes:
- TAC cerebral: sangre en cisternas basales y espacio subaracnoideo
- AngioTAC: aneurisma sacular en arteria comunicante anterior
Tratamiento:
- Cuidado en UCI neurovascular
- Nimodipino 60 mg VO cada 4 horas (prevención de vasoespasmo)
- Levetiracetam 500 mg VO cada 12 horas (prevención de crisis)
- Analgésicos: Paracetamol 1 g IV cada 8 h
- Clipado quirúrgico de aneurisma al tercer día posictus
Caso Clínico 2: ACV Isquémico por Fibrilación Auricular no Anticoagulada
Paciente: Hombre de 70 años, con hipertensión y fibrilación auricular crónica sin tratamiento anticoagulante.
Paciente: Hombre de 70 años, con hipertensión y fibrilación auricular crónica sin tratamiento anticoagulante.
Motivo de consulta: Debilidad súbita en hemicuerpo derecho y dificultad para hablar, hace 2 horas.
Exploración física:
Laboratorio:
EKG: FA rápida sin otras alteraciones
Imágenes: TAC inicial: sin hemorragia
AngioTAC: oclusión en rama M2 de la ACM izquierda
Diagnóstico: Accidente cerebrovascular isquémico en territorio de la arteria cerebral media por FA no anticoagulada
Tratamiento:
Exploración física:
- Afasia motora
- Hemiparesia derecha (fuerza 2/5)
- TA: 160/90 mmHg
- FC irregular: 110 lpm
Laboratorio:
- INR: 1.0
- Glucosa: 114 mg/dL
- Creatinina: 1.2 mg/dL
- Troponina T: negativa
- Hemoglobina: 12.8 g/dL
- Plaquetas: 210,000 /µL
EKG: FA rápida sin otras alteraciones
Imágenes: TAC inicial: sin hemorragia
AngioTAC: oclusión en rama M2 de la ACM izquierda
Diagnóstico: Accidente cerebrovascular isquémico en territorio de la arteria cerebral media por FA no anticoagulada
Tratamiento:
- Trombolisis con alteplasa 0.9 mg/kg IV (dosis total: 72 mg en este paciente), 10% en bolo y el resto en infusión de 60 minutos
- Luego de 24 h: iniciar anticoagulación oral con Apixabán 5 mg VO cada 12 horas
- Rehabilitación física y del lenguaje en fase subaguda
Shock en Urgencias: Manejo Inicial con Ringer Lactato
El shock es una condición crítica caracterizada por hipoperfusión tisular =los órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes.
Clasificación básica del shock
- Hipovolémico: por pérdida de volumen ( hemorragias, deshidratación grave)
- Cardiogénico: por fallo del corazón
- Distributivo: por dilatación excesiva de los vasos ( séptico, anafiláctico)
- Obstructivo: por obstrucción del flujo sanguíneo ( TEP masivo, neumotórax a tensión)
Solución de elección inicial
- En casos de shock hipovolémico o distributivo la primera intervención suele ser la administración rápida de líquidos intravenosos, especialmente =Ringer Lactato: solución cristaloide balanceada
- Mejora la presión arterial y la perfusión sin causar hipercloremia como el suero fisiológico 0.9%.
Manifestaciones clínicas del shock
| Signo o síntoma | Descripción típica |
|---|---|
| Hipotensión arterial | Presión sistólica < 90 mmHg |
| Taquicardia | Frecuencia > 100 lpm (respuesta compensatoria) |
| Piel fría, pálida o húmeda | Vasoconstricción periférica |
| Alteración del sensorio | Confusión, somnolencia, desorientación |
| Oliguria | Diuresis disminuida (<0.5 ml/kg/hora) |
| Extremidades frías | Signo de mala perfusión periférica |
| Polipnea o disnea | Aumento de la frecuencia respiratoria |
| Llenado capilar lento | >3 segundos en dedos o esternón |
Caso clínico 1: Shock hipovolémico por deshidratación severa
Paciente: Hombre de 30 años, agricultor, con vómitos y diarreas intensas tras trabajo al sol.Signos vitales: PA 80/50 mmHg, FC 120 lpm, piel seca, mucosas pálidas, relleno capilar >4 seg.
Tratamiento inicial:
Tratamiento inicial:
- Canalización de acceso venoso periférico calibre grueso
- Ringer Lactato 30 mL/kg en bolo IV rápido (2,100 mL en 70 kg)
- Monitoreo de signos vitales y diuresis
Caso clínico 2: Shock séptico por infección urinaria
Paciente: Mujer de 68 años, diabética, con fiebre, taquicardia y presión baja.Laboratorio: leucocitosis, creatinina elevada, pH 7.31
Signos vitales: PA 85/45 mmHg, FC 110 lpm, temperatura 38.7 °C
Tratamiento inmediato:
Ringer Lactato 30 mL/kg en 3 bolos
Antibioticoterapia empírica IV (ej. ceftriaxona 2 g cada 24 h)
Cultivos previos a los antibióticos
Oxígeno suplementario
Tratamiento inmediato:
Ringer Lactato 30 mL/kg en 3 bolos
Antibioticoterapia empírica IV (ej. ceftriaxona 2 g cada 24 h)
Cultivos previos a los antibióticos
Oxígeno suplementario
Conceptos:
- traumatismo craneoencefálico =es la causa más común de hemorragia subaracnoidea
- ruptura de un aneurisma sacular =es una causa común de hemorragia subaracnoidea espontánea
- hemorragia subaracnoidea (HSA) =se clasifica en traumática y espontánea. La forma más frecuente es la traumática, causada por golpes en la cabeza (traumatismo craneoencefálico). En los casos espontáneos, la causa más común es la ruptura de un aneurisma sacular, que puede estar asociado a una debilidad arterial congénita o a factores adquiridos.
- Cuando la hemorragia subaracnoidea ocurre de forma espontánea, la causa más común es =ruptura de un aneurisma intracraneal sacular, una dilatación anormal en la pared de una arteria cerebral que puede romperse súbitamente y provocar sangrado en el espacio subaracnoideo.
Clasificación de la hemorragia subaracnoidea según su origen
| Tipo de hemorragia subaracnoidea | Causa principal | Frecuencia relativa | Comentarios clínicos |
|---|---|---|---|
| Traumática | Traumatismo craneoencefálico | Más frecuente en términos generales | Se asocia a caídas, accidentes o lesiones en la cabeza |
| Espontánea | Ruptura de aneurisma intracraneal sacular | Causa más común de HSA espontánea | Generalmente en arterias del polígono de Willis; inicio súbito |
| Espontánea (menos frecuente) | Malformaciones arteriovenosas (MAV) | Mucho menos frecuente | A menudo se presenta en adultos jóvenes; puede acompañarse de crisis epilépticas |
| Espontánea (poco común) | Angiopatía amiloide, coagulopatías, drogas | Rara | Asociada al envejecimiento, drogas vasoactivas o anticoagulantes |
Manual MSD en español – Hemorragia subaracnoidea Una fuente médica profesional con explicaciones claras y actualizadas. https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/accidente-cerebrovascular/hemorragia-subaracnoidea
Mayo Clinic – Hemorragia subaracnoidea: síntomas y causas Información accesible y confiable para pacientes y estudiantes. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/subarachnoid-hemorrhage/symptoms-causes/syc-20361009