Evaluación de niño sano

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Caso clínico simulado: 

El modo de entrevista médica puede variar según la universidad 

1. Presentación profesional

Hola, soy la Dra. Rivero. Estoy aquí para acompañarlos en el cuidado de su hijo. ¿Me comparten su nombre, edad y cómo están hoy?

Respuesta: Buenos días, soy Laura, la mamá de Tomás. Él tiene 2 años y está muy bien, solo venimos para su control.

2. Identificación y vínculo familiar

• ¿Quién acompaña al niño hoy? “Yo, su mamá.”

• ¿Con quién vive el niño? “Conmigo, su papá y su hermana mayor.”

• ¿Quién lo cuida habitualmente? “Nos turnamos entre los dos.”

3. Motivo de consulta

• ¿Qué síntomas presenta? “Ninguno, solo venimos por su control de los 2 años.”

• ¿Cambios en apetito, sueño o comportamiento? “Come bien, duerme 10 horas por noche y está muy activo.”

4. Historia prenatal y perinatal

• ¿El embarazo fue controlado? “Sí, tuve controles regulares y tomé ácido fólico.”

• ¿Cómo fue el parto? “Vaginal, sin complicaciones. Lloró al nacer y no necesitó reanimación.”

5. Desarrollo psicomotor

• Motor: “Corre, salta y patea la pelota.”

• Lenguaje: “Dice frases de tres palabras como ‘quiero más jugo’.”

• Social: “Imita a su hermana, tolera separarse de nosotros y juega con otros niños.”

6. Entorno y seguridad

• ¿La vivienda es segura? “Sí, tiene rejas en las escaleras, enchufes protegidos y cocina cerrada.”

• ¿Mascotas o auto? “Tenemos un gato y usamos silla infantil en el auto.”

7. Antecedentes médicos

• ¿Enfermedades previas? “Solo resfriados leves.”

• ¿Hospitalizaciones o accidentes? “Nunca.”

8. Alimentación

• ¿Tipo de alimentación? “Come sus tres comidas y dos colaciones. Le encantan las frutas.”

• ¿Pantallas durante las comidas? “No, comemos juntos en la mesa.”

9. Actividad física

• ¿Ejercicio y juego? “Sí, juega en el parque todos los días.”

• ¿Protección solar? “Usamos bloqueador cuando salimos.”

10. Escolaridad

• ¿Va al jardín? “Sí, empezó hace dos meses y se adaptó bien.”

11. Pantallas y sueño

• ¿Cuántas horas de pantalla? “Máximo una hora al día.”

• ¿Rutina de sueño? “Duerme a las 8 p.m., en su propia cama.”

12. Higiene

• ¿Baño y cepillado? “Se baña todos los días y le cepillamos los dientes con pasta infantil.”

13. Eliminación

• ¿Pañales? “Usa 5 al día. Estamos empezando el control de esfínteres.”

14. Prevención

• ¿Medidas de seguridad? “Sí, seguimos recomendaciones para evitar accidentes.”

15. Adolescente (no aplica)

16. Examen físico y estudios

• ¿Trajo estudios? “No, pero todo se ve normal en el examen físico.”

17. Diagnóstico y seguimiento

• Diagnóstico: Preescolar masculino sano, eutrófico, desarrollo psicomotor normal.

• Próximo control: A los 3 años con enfermería.

• Vacunas: Le toca refuerzo de triple viral.

18. Cierre

“¿Tiene alguna duda? Fue un gusto atenderles. ¡Tomás está creciendo muy bien!”

Caso clínico simulado: Entrevista pediátrica para gastroenteritis aguda

1. Presentación profesional

“Hola, soy la Dra. Rivero. Estoy aquí para acompañarlos en el cuidado de su hijo. ¿Me comparten su nombre, edad y cómo están hoy?”

Respuesta: “Buenos días, soy Carla, mamá de Sofía, de 11 meses. Estamos preocupados porque ha estado con diarrea.”
2. Identificación y vínculo familiar

• ¿Quién acompaña al niño hoy? “Yo, su mamá.”
• ¿Con quién vive el niño? “Conmigo y su papá.”
• ¿Quién lo cuida habitualmente? “Nos turnamos entre los dos.”

3. Motivo de consulta

• ¿Qué síntomas presenta? “Desde hace dos días tiene diarrea líquida, fiebre de 38.7°C y ha vomitado tres veces.”
• ¿Cambios en apetito, sueño o comportamiento? “No quiere comer, está más irritable y duerme poco.”

4. Historia prenatal y perinatal

• Embarazo controlado, sin complicaciones.

• Parto vaginal a término, Apgar 9/10.

• Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

5. Desarrollo psicomotor

• Se sienta sola, gatea, dice “mamá” y “agua”.

• Reconoce rostros, juega con sus padres.

6. Alimentación

• Come frutas, verduras, cereales.

• No consume golosinas ni bebidas azucaradas.

• Última comida: puré de zanahoria y pollo.

7. Vacunación

• Vacunas al día: BCG, Hepatitis B, Hexavalente, Neumococo, Rotavirus, Influenza.

8. Antecedentes médicos

• No hospitalizaciones previas.

• No alergias conocidas.

• No enfermedades crónicas.

9. Entorno

• Vivienda segura, sin mascotas.

• Enchufes protegidos, cocina cerrada.

• No exposición a insecticidas ni medicamentos accesibles.

10. Observaciones clínicas

• Mucosas secas, fontanela ligeramente deprimida.

• Llanto sin lágrimas.

• Peso: 8.5 kg | Talla: 72 cm | Temp: 38.7°C

11. Laboratorios solicitados

• Heces: positivas para rotavirus.

• Sodio: 130 mEq/L

• Potasio: 4.6 mEq/L

• Leucocitos: 13,500/mm³

• PCR: 2.8 mg/dL

12. Diagnóstico presuntivo

Gastroenteritis aguda viral con deshidratación leve.

Plan integral de manejo clínico

Diagnóstico principal

• Gastroenteritis aguda viral (por rotavirus confirmado)

• Deshidratación leve

• Lactante femenino de 11 meses, eutrófica, desarrollo psicomotor normal

1. Tratamiento farmacológico

2. Tratamiento no farmacológico

• Rehidratación oral:

  • Solución: Suero de rehidratación oral (SRO) estándar

  • Esquema inicial: 75 mL/kg en 4 h → 8.5 kg × 75 = 638 mL en 4 horas

• Dieta recomendada:

  • Continuar lactancia materna

  • Evitar jugos, lácteos enteros y alimentos azucarados por 48 h

  • Usar alimentos blandos: plátano, arroz, zanahoria, caldo, compotas naturales

3. Evaluación nutricional

• Consulta con nutriólogo pediátrico:

  • Mantener estado nutricional

  • Plan alimentario suave y progresivo

  • Suplementación si hay pérdida ponderal al control

4. Manejo de enfermería

• Monitorización:

  • Signos vitales cada 4 horas

  • Registro de ingesta y eliminación

  • Evaluación de estado de hidratación

• Educación a la familia:

  • Reconocimiento de signos de alarma: letargo, vómitos persistentes, diarrea con sangre

  • Técnicas para administración del suero oral

  • Higiene y manejo del área del pañal

5. Esquema de vacunación

6. Derivaciones sugeridas

• Nutriólogo pediátrico: seguimiento nutricional

• Pediatra infectólogo: si síntomas persisten >72 h o aparecen signos de complicación

• Servicio social / enfermería comunitaria: si hay riesgo psicosocial

7. Seguimiento y control

• Evaluación clínica en 48 h

• Control de peso y signos de hidratación

• Exámenes complementarios si no hay mejoría

Comparación entre entrevista de niño sano y niño enfermo

Tipo de entrevista	Objetivo principal	Alcance temático
Niño sano	Evaluar globalmente el estado de salud y desarrollo	Integral: incluye alimentación, desarrollo psicomotor, entorno, prevención, vacunas, social, emocional, higiene, etc.
Niño enfermo	Identificar causa del malestar actual	Dirigido: se priorizan aspectos relevantes al cuadro clínico presente

¿Por qué se acorta la entrevista en patología?

• Economía clínica: En el contexto de enfermedad, se recortan los aspectos no directamente relacionados al síntoma para dirigir la anamnesis.

• Urgencia diagnóstica: Cuando hay signos como diarrea o fiebre, el foco se ajusta a factores como hidratación, alimentación reciente, contacto con virus, etc.

• Seguimiento específico: Otros temas como vacunación, desarrollo psicomotor o entorno se evalúan si afectan directamente el cuadro o si el niño presenta riesgo.

Ejemplo práctico

En gastroenteritis viral:

• Alimentación, hidratación y entorno → esenciales

• Desarrollo psicomotor y escolaridad → no son prioritarios en ese momento

• Pantallas, baño diario, sueño → se evalúan si hay complicaciones o antecedentes

Estas se aplican a cualquier síntoma principal (dolor, fiebre, tos, disnea, etc.) y permiten caracterizarlo clínicamente.

Estas preguntas pueden insertarse en cada sistema que ya estructuramos, adaptándolas al síntoma guía. Por ejemplo:

• En dolor torácico: ¿Cómo es el dolor? ¿Se irradia al brazo? ¿Mejora con reposo?

• En fiebre: ¿Desde cuándo? ¿Responde a antipiréticos? ¿Se asocia a escalofríos?

• En disnea: ¿Inicio súbito o progresivo? ¿Mejora al sentarse? ¿Se asocia a tos?

Guía Clínica Semi-Estructurada Integrada

Introducción

• Presentación cordial del médico

• Explicación del motivo de la entrevista

• Consentimiento y ambiente de confianza

1. General

Preguntas:

• ¿Desde cuándo se siente fatigado(a)?

• ¿Cómo comenzó: de forma súbita o progresiva?

• ¿Qué lo empeora o mejora?

• ¿Ha tenido fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso?

• ¿Del 1 al 10, cuánta energía siente que tiene hoy?

Semiología:

• Fiebre persistente → infección, neoplasia

• Sudoración nocturna + pérdida de peso → tuberculosis, linfoma

• Fatiga → anemia, enfermedad crónica

2. Piel y Faneras

Preguntas:

• ¿Desde cuándo nota cambios en la piel?

• ¿Cómo son las lesiones: manchas, costras, ampollas?

• ¿Dónde están localizadas?

• ¿Desaparecen con la presión? ¿Pican o duelen?

• ¿Qué lo empeora (sol, cremas)? ¿Qué lo mejora?

• ¿Ha tenido caída de cabello o cambios en las uñas?

Semiología:

• Lesiones + fiebre → exantema viral

• Palidez → anemia

• Ictericia → hepatopatía

3. Cabeza y Cuello

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene dolor de cabeza o rigidez?

• ¿Dónde le duele exactamente?

• ¿Cómo es el dolor: punzante, opresivo, ardoroso?

• ¿Se irradia hacia cuello, espalda o extremidades?

• ¿Del 1 al 10, qué intensidad tiene?

• ¿Qué lo desencadena o alivia?

Semiología:

• Cefalea + vómitos → hipertensión intracraneal

• Ganglios + fiebre → infección o linfoma

4. Ojos

Preguntas:

• ¿Desde cuándo nota molestias o cambios en la visión?

• ¿Cómo comenzó: súbito o progresivo?

• ¿Tiene visión borrosa, halos, fotofobia?

• ¿Dolor ocular, secreción, sensación de arenilla?

• ¿Qué lo mejora (lágrimas artificiales, reposo)?

Semiología:

• Fotofobia + ojo rojo → uveítis

• Secreción → conjuntivitis

5. Nariz, Oídos y Garganta

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene molestias?

• ¿Dolor de garganta, otalgia, secreción nasal?

• ¿Ronquera, cambios en la voz?

• ¿Sangrado nasal, pérdida de audición?

• ¿Qué lo empeora (frío, hablar)? ¿Qué lo mejora?

Semiología:

• Otalgia + fiebre → otitis media

• Tos + dolor de garganta → faringitis

6. Respiratorio

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene tos o dificultad para respirar?

• ¿Cómo es la tos: seca, productiva, con sangre, moco color?

• ¿Se asocia a silbidos, estridor, cianosis?

• ¿Qué la desencadena (ejercicio, posición)? ¿Qué la alivia?

• ¿Del 1 al 10, qué tan intensa es la disnea?

Semiología:

• Tos + expectoración → bronquitis

• Disnea + ortopnea → insuficiencia cardíaca

7. Cardiovascular

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene palpitaciones o dolor torácico?

• ¿Dónde le duele? ¿Se irradia al brazo, cuello?

• ¿Cómo es el dolor: opresivo, punzante?

• ¿Qué lo desencadena (ejercicio, estrés)? ¿Qué lo mejora?

• ¿Ha tenido edemas, mareos o desmayos?

Semiología:

• Dolor opresivo + irradiación → angina

• Edema + disnea → insuficiencia cardíaca

8. Gastrointestinal

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene náuseas, vómitos, diarrea o constipación?

• ¿Cómo son las deposiciones, color?

• ¿Dónde le duele? ¿Cómo es el dolor?

• ¿Qué lo desencadena (alimentos, estrés)? ¿Qué lo mejora?

• ¿Ha tenido sangrado en heces o vómitos?

Semiología:

• Diarrea + moco/sangre → colitis

• Vómitos biliosos → obstrucción intestinal

9. Genitourinario

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene molestias al orinar?

• ¿Cómo es el dolor: ardor, punzante?

• ¿Cambios en color, olor o frecuencia de la orina?

• ¿Flujo vaginal, disfunción sexual?

• ¿Qué lo mejora o empeora?

Semiología:

• Disuria + fiebre → infección urinaria

• Hematuria → litiasis, glomerulopatía

10. Musculoesquelético

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene dolor articular o muscular?

• ¿Dónde le duele? ¿Cómo es el dolor?

• ¿Se irradia? ¿Qué lo desencadena o alivia?

• ¿Rigidez matinal? ¿Limitación funcional?

Semiología:

• Rigidez matinal <30 min → osteoartritis

• Dolor + fiebre → artritis séptica

11. Neurológico

Preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene convulsiones, pérdida de fuerza o sensibilidad?

• ¿Dónde nota el déficit?

• ¿Cómo comenzó? ¿Qué lo desencadena?

• ¿Cambios en el habla, marcha o conducta?

Semiología:

• Hemiparesia → evento vascular cerebral

• Convulsiones + fiebre → meningitis

12. Endocrino

Preguntas:

• ¿Desde cuándo nota cambios de peso, apetito o temperatura?

• ¿Tiene sed excesiva, poliuria, caída de cabello?

• ¿Cambios en el vello corporal o voz?

• ¿Qué lo mejora o empeora?

Semiología:

• Sed + poliuria → diabetes

• Intolerancia al frío → hipotiroidismo

13. Psiquiátrico

Preguntas:

• ¿Desde cuándo nota cambios en el estado de ánimo?

• ¿Tristeza, ansiedad, insomnio, aislamiento?

• ¿Ideas suicidas, alucinaciones, consumo de sustancias?

• ¿Qué lo desencadena o alivia?

Semiología:

• Anhedonia + insomnio → depresión

• Alucinaciones → esquizofrenia

14. Hematológico/Inmunológico

Preguntas:

• ¿Desde cuándo nota palidez, sangrados o infecciones frecuentes?

• ¿Ganglios inflamados, sudoración nocturna?

• ¿Qué lo mejora o empeora?

Semiología:

• Palidez + menstruación abundante → anemia

• Petequias → trombocitopenia

15. Pediátrico /  Geriátrico

Pediátrico:

• ¿Desde cuándo nota irritabilidad, rechazo al alimento?

• ¿Llanto persistente, fiebre, convulsiones?

• ¿Cambios en deposiciones, ictericia?

Geriátrico:

• ¿Desde cuándo nota caídas, pérdida de memoria?

• ¿Dificultad para comunicarse, aislamiento?

• ¿Polifarmacia, dolor crónico?

Semiología:

• Ictericia neonatal → hiperbilirrubinemia

• Caídas + debilidad → sarcopenia

Despedida

• Agradecimiento por la colaboración

• Explicación de próximos pasos

• Refuerzo de confianza y seguimiento

• Despedida cordial

Preguntas genitourinarias orientadas al varón

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